استلمت أنا ( المقر بما فى ايصال الامانة ) / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( الإسم بالكامل كما فى بطاقة الرقم القومى )
المقيم / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( عنوان السكن الحالى ) محافظة . . . . . . مدينة . . . . . . . . . تبع قسم . . . . . . . . . . . ( قسم الشرطة التابع له محل الإقامة )[/b]
وأحمل بطاقة رقم قومى . . . . . . . . . . . . ( يكتب رقم البطاقة الأربعة عشر رقم أو آخر سبعة أرقام )
شخصية / عائلية الصادرة بتاريخ ......./...../.....
من السيد / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . المقيم [/b]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . محافظة . . . . . . مدينة . . . . . . . . . تبع قسم . . . . . . . . . . . ( قسم الشرطة التابع له محل الإقامة )[/b]
مبلغ ( يكتب المبلغ بالأرقام هنا ) فقط ( يكتب بالحروف ) جنيها مصريا
على سبيل الأمانة للقيام بتوصيلها وتسليم المبلغ إلى السيد/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . المقيم . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . محافظة . . . . . . مدينة . . . . . . . . . تبع قسم . . . . . . . . . . . ( قسم الشرطة التابع له محل الإقامة ) وإذا لم أقم بتسليم هذا المبلغ أكون مبددا وخائنا للأمانة وأتحمل كافة المسئولية الجنائية والمدنية المترتبة على ذلك ولا تبرء ذمتى إلا باستلام هذا الإيصال والا أكون مبددًا للأمانة ومتحملاً للمسئولية القانونية كاملة.

وهذا إيصال منى بذلك ؛؛؛
المقر بما فيه
( يكتب الاسم ثلاثى ) + ( بصمة الإصبع )
[/b]